Meno, priezvisko:	    	
Obchodné meno:		
IČO:		DIČ:		IČ DPH:		
Adresa a PSČ:	  	
	
Telefón:		Fax:		E-mail:		

Obec Michalová
Obecný úrad 
Trosky č. 1
976 57  Michalová

							V Michalovej, dňa ....................................

Vec : 

Žiadosť o vydanie súhlasu na trvalé užívanie stacionárneho zdroja – malého zdroja znečisťovania ovzdušia - stanovisko ku kolaudačnému konaniu 
podľa § 26, ods. 1, písm. c) zák. NR SR č. 146/2023 z. z. o ochrane ovzdušia

Stavebník (titul, meno a priezvisko) : ..........................................................................................

Adresa trvalého pobytu : ..............................................................................................................

Tel. kontakt: .....................................................Email:..................................................................

Názov stavby podľa PD : .............................................................................................................

Miesto stavby (ulica, katastrálne územie):....................................................................................

Číslo parcely:................................................................................................................................

Údaje o stacionárnom zdroji - malom zdroji znečisťovania ovzdušia (názov a typ zariadenia – 

plynového kotla, krbu, agregátu)..................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Max. tepelný príkon/výkon zariadenia (kW):...............................................................................

Druh paliva:...................................................................................................................................

Výška komína/výduchu a jeho umiestnenie:................................................................................

      .............................................................
            podpis žiadateľa a stavebníka

Ako dotknutá osoba podľa § 7 zákona č. 18/2018  Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov týmto dávam obci Michalová súhlas k spracovaniu osobných údajov za účelom spracovania žiadosti.

Prílohy:
-	1x kópia technickej dokumentácie k zriadeniu malého zdroja znečisťovania ovzdušia
-	potvrdenie o preskúšaní komína, revízna správa o odbornej skúške a prehliadke stacionárneho zariadenia
-	pre individuálne zhotovené vykurovacie telesá aj doklad o správnosti jeho vyhotovenia a zapojenia potvrdeného spôsobilou osobou
-	splnomocnenie na zastupovanie (v prípade ak stavebník je zastúpený žiadateľom)